徳治会歯科医院八代 訪問歯科診療申込書

ホームページ( 下記申し込みフォーム )からお申込みをお願いします。

申込が完了すると、申込終了画面が表示されます。
また、お申込者のメールアドレスに完了の通知をお送りします。

  • ご記入いただく書類がある場合
  • 書類を郵送いたします
  • 返信用封筒にて当院に返送をお願いします
  • ご記入いただく書類がない場合

後日、お申込者の電話番号に訪問歯科診療の予定(治療にお伺いする日程)のご連絡をいたします。

添付書類について

添付書類がある場合、必要な書類を添付して送信できるようになりました。
添付頂ける書類は以下になりますので申し込みフォーム送信前にご準備をよろしくお願いします。

1:保険証(資格確認書)・介護保険証・介護の負担割合証
2:公費の認定証(指定難病や障碍者)
3:薬剤情報提供書